A Força Aérea Brasileira (FAB) apresentou uma animação da dinâmica da queda do avião da Voepass, em 9 de agosto de 2024, em Vinhedo, no interior de São Paulo. O acidente provocou a morte de 62 pessoas que iam de Cascavel (PR) a Guarulhos (SP). A apresentação do material ocorreu durante a divulgação do relatório final do acidente na quinta-feira, 23, pelo Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (Cenipa), órgão da Aeronáutica.
O vídeo traz momentos do voo desde a decolagem até a queda. Exibe, por exemplo, os alertas emitidos à tripulação na cabine da aeronave. O órgão, no entanto, destacou que a representação visual do voo teve caráter ilustrativo e não substitui os relatórios e documentos oficiais da investigação.
A FAB concluiu que a queda do avião foi causada por um conjunto de falhas da empresa, da aeronave, dos pilotos e da Agência Nacional de Aviação Civil (Anac). A investigação durou quase dois anos e apontou 19 fatores que influenciaram na queda do avião, sendo 15 que contribuíram diretamente para o acidente. Os demais foram classificados como de contribuição indeterminada.
Em nota, a Anac afirmou que vai fazer a análise do relatório e disse que o trabalho do Cenipa não envolve atribuição de culpa. Já a Voepass alegou que, ao longo de três décadas, “sempre adotou procedimentos sérios de segurança, capacitação e orientação de tripulação.”
Um dos fatores contribuintes foi o fato de a aeronave PS-PVB, modelo ATR-72, ter decolado sem que pudesse ter saído do solo nas condições em que estava. Ela tinha o limpador de para-brisa inoperante. Pelos manuais, o avião até poderia decolar sem o equipamento, desde que as condições meteorológicas não fossem como as do dia do acidente.
O Cenipa também apontou falhas expressas da Anac, que não teria aproveitado no processo de gestão de risco “condições latentes identificadas”. Segundo a investigação, houve falta de supervisão sobre práticas informais na empresa.
É a primeira vez que ações ou omissões da agência reguladora são relacionadas como fatores causadores de um acidente aéreo, segundo técnicos do Cenipa. O órgão da FAB reconhece que a agência chegou a aplicar sanções à Voepass, mas evitou apontar quais seriam as medidas mais adequadas no caso da empresa.
Os investigadores concluíram que um dos sistemas de degelo, responsável por inflar as borrachas nas asas do avião para quebrar o gelo, apresentava falhas recorrentes.
Essas falhas foram registradas em voos imediatamente anteriores ao do acidente, mas não foram relatadas no diário de bordo por nenhuma das tripulações. “Houve normalização do desvio”, afirmou o encarregado da investigação, tenente-coronel aviador Paulo Mendes Fróes, investigador encarregado.
O Cenipa analisou 1.206 voos da aeronave que caiu, realizados entre agosto de 2023 e agosto de 2024, para traçar um histórico dos equipamentos e verificar como a Voepass lidou com o histórico de falhas da aeronave.
“Tivemos uma cultura organizacional de normalização de desvios dentro do operador. Ela vem de uma cultura de informalidade em que pilotos e mecânicos não relatavam falhas para que a aeronave pudesse voar no dia seguinte”, afirmou o Fróes.
O relatório final apontou que a estrutura mecânica da empresa adotava a prática de usar em uma aeronave peças que estavam em pane em um outro avião. Ou mesmo utilizar componentes defeituosos que estavam estocados. Tudo para declarar as aeronaves como em situação regular para voo.
Os investigadores também concluíram que os pilotos mantiveram conversas sobre problemas pessoais durante momentos críticos do voo e não seguiram protocolos recomendados para enfrentar condições de gelo severo, como alterar a altitude do voo.
A constatação de normalização de desvios na empresa foi reforçada pela análise de mais de 15 mil voos da Voepass entre 2022 e 2024. Na comparação com outras companhias aéreas, as aeronaves registraram mais falhas, como, por exemplo, no componente que apontava “degradação de performance” durante o voo.
Segundo o relatório final, piloto e copiloto estavam submetidos a uma “alta carga de trabalho”, o que pode ter explicado a ausência de medidas quando os sistemas indicaram a “degradação de performance” do avião.
“Uma carga de trabalho elevada pode ter causado surdez e cegueira por desatenção, quando o cérebro não consegue receber e processar as informações disponíveis naquele momento”, disse Fróes.
Os 4 fatores com contribuição indeterminada:
1. Capacitação e treinamento: Embora os tripulantes tivessem sido submetidos aos treinamentos exigidos, as ações observadas durante o voo do acidente não se mostraram condizentes com o nível mínimo de proficiência desejado. Não houve o reconhecimento, em tempo oportuno, da severidade da condição enfrentada e não houve uma resposta adequada aos alertas recorrentes. A atuação nos comandos de voo ocorreu de forma divergente daquela preconizada nos treinamentos.
2. Estado emocional: O piloto enfrentava problemas pessoais que afetavam negativamente seu desempenho operacional. Estado emocional pode ter influenciado ação durante o voo, de modo a reduzir capacidade de tomar decisões críticas.
3. Influências externas: Problemas pessoais do piloto foram tema de conversas informais com o copiloto durante o voo, o que pode ter desviado o foco.
4. Projeto: O fato de o alerta para aumentar a velocidade ter sido categorizado como alerta de nível 2 pelo fabricante do avião pode ter induzido as tripulações a subestimarem a gravidade da condição a ser gerenciada.
Os 15 fatores contribuintes:
1. Aplicação dos comandos: A atuação dos pilotos no sentido de cabrar avião (puxar o bico do avião para cima) quando foi acionado o alerta de stall (perda de sustentação) foi em desacordo com os procedimentos preconizados.
2. Atenção: Conversas informais não relacionadas à condução técnica e operacional da aeronave reduziu o foco de atenção da tripulação de voo tanto no monitoramento do ambiente externo quanto na observação das indicações e alertas ativados no cockpit.
3. Atitude: Apesar da ciência prévia acerca da falha no sistema de degelo e da previsão de condições propícias à formação de gelo severo ao longo da rota, houve a decisão por prosseguir o voo conforme planejado, sem a adoção de medidas mitigatórias destinadas à redução do risco.
4. Condições meteorológicas: Mal tempo contribuiu para a configuração do cenário da ocorrência, criando um ambiente desfavorável à operação segura da aeronave. A exposição prolongada à condição de gelo severo resultou em aumento do arrasto aerodinâmico e comprometimento da performance.
5. Coordenação de cabine: Houve gerenciamento inadequado das tarefas de cada tripulante, falha na comunicação e a inobservância de normas operacionais caracterizaram a ineficiência na coordenação de cabine.
6. Cultura de grupo do trabalho: O aparecimento frequente de avisos e alertas gerou complacência no grupo de pilotos da empresa, culminando com redução da vigilância e relaxamento diante da alta repetitividade. O grupo de pilotos da empresa tendia a subestimar os alertas/avisos, apoiados na falsa sensação de segurança justificada pela experiência pregressa.
7. Cultura organizacional: Predominava na empresa a informalidade nas interações entre os seus membros, o que perpassava os diferentes níveis hierárquicos e setores. A proximidade e a informalidade abriam espaço para improvisos e permissividade, acarretando a flexibilização de regras e a degradação da cultura de segurança de voo. As percepções coletivas dos integrantes da empresa refletiam valores centrais equivocados e baixa adesão aos princípios de segurança de voo. A existência de regras informais, institucionalizadas informalmente, resultou na fragilização da cultura de segurança, acarretando a operação do PS-VPB abaixo dos níveis mínimos de segurança aceitáveis.
8. Julgamento de pilotagem: Em nenhum momento do voo os pilotos solicitaram descida imediata ou declararam situação de emergência em função da condição de acúmulo de gelo e perda de performance. Essa omissão, associada à não execução das ações previstas nos procedimentos operacionais diante dos avisos/alertas de degradação de performance emitidos pela aeronave, indicou que a tripulação de voo realizou uma avaliação inadequada de parâmetros relacionados à operação segura da aeronave.
9. Manutenção da aeronave: A ausência de registro formal no Diário de Bordo, após o surgimento de falhas em voo, em especial no que tange ao mau funcionamento do sistema de degelo nos voos que antecederam ao acidente, impediu que os setores técnicos e operacionais da empresa pudessem aplicar medidas mitigadoras.
10. Percepção: Foram identificados prejuízos na capacidade dos tripulantes de voo de reconhecer, compreender e projetar as sensações provenientes dos estímulos internos e externos ao ambiente da operação, como as informações meteorológicas de formação de gelo severo, indicações de perda de performance e avisos/alertas do monitor de performance.
11. Planejamento de voo: O planejamento não considerou todas as condições restritivas para o voo na rota pretendida, permitindo a operação abaixo dos níveis mínimos de segurança aceitáveis. Essa lacuna contribuiu para a manutenção da aeronave em um nível de voo suscetível ao acúmulo de gelo, culminando na degradação progressiva da performance e na construção do cenário da ocorrência.
12. Processo decisório: A decisão de realizar o voo de cruzeiro em nível que havia previsão de formação de gelo severo evidenciou dificuldades no processo de análise e escolha de alternativas por parte da tripulação de voo. Tais dificuldades podem ter se originado de vieses oriundos de uma cultura organizacional que abria espaço para os improvisos e permissividade, acarretando a flexibilização de regras e a degradação da cultura de segurança de voo.
13. Processos organizacionais: O subaproveitamento das informações disponibilizadas, especialmente as relacionadas à degradação de performance por acúmulo de gelo, associado à ausência de assessoria em tempo real relacionada às condições meteorológicas na rota aos pilotos, demonstrou que os processos organizacionais não estavam consolidados como instrumentos eficazes de mitigação de riscos. Esse conjunto de fragilidades favoreceu a adoção de uma conduta passiva diante dos alertas e inibiu ações estruturadas previstas nos procedimentos operacionais.
14. Supervisão gerencial: A ausência de supervisão gerencial eficaz sobre as práticas informais adotadas tanto nas operações aéreas quanto nas de manutenção de aeronaves criou brechas para que a aceitação de desvios se normalizasse, ao ponto de os alertas da aeronave serem menosprezados, diminuindo a percepção do risco envolvido naquele contexto de operação. Com isso, medidas preventivas mais robustas deixaram de ser adotadas, permitindo operações com níveis abaixo dos mínimos de segurança aceitáveis.
15. Atuação da Anac: As auditorias e inspeções realizadas pela Anac no operador antes do acidente revelaram diversas não conformidades técnicas e procedimentais relacionadas à manutenção das aeronaves, à rastreabilidade de componentes, ao descumprimento das condições de lista de equipamentos mínimos e à prática recorrente de reporte informal de panes ou não reporte. Os achados da Comissão de Investigação indicaram que os sinais que identificavam perigos, degradação das condições técnicas e condições latentes antes do acidente não foram capazes de, analisados no âmbito do processo de gerenciamento de risco da Anac, auxiliar nas tomadas de decisões estratégicas necessárias à mitigação e ao controle dos riscos no ambiente operacional por ela regulado e fiscalizado. Dessa forma, pode-se concluir que os meios de registro, tratamento e monitoramento de dados e informações relativas aos perigos, com a finalidade de gerenciar os riscos, ainda estavam em fase de amadurecimento, permitindo a continuidade das operações da empresa apesar das degradações dos níveis de segurança.
